FAX専用お申込書（この用紙をプリントアウトしてご利用ください）
株式会社 尚仁沢湧水 行 FAX 0287-45-1838
１ お申し込み者
| お 名 前 | フリガナ |
| ご 住 所 | 〒 |
| お電話番号 | − − |
| 今回のご注文は初めてですか？ | １．初めてのご注文 ・ ２．以前に注文したことがある |
２ 商品お届け先（お申込者と異なるときは以下にご記入お願いします）
| お 名 前 | フリガナ |
| ご 住 所 | 〒 |
| お電話番号 | − − |
| 備 考 | □ お届け元を記載（ する ・ しない ）。 □ 郵便振込用紙を同封（ する ・ しない ）。 ※「しない」を選択された場合、振込用紙はお申込者さまへ郵送いたします。 □ 配達希望 （ 平日 ・ 土 ・ 日 ・ 夜間 ） （配達について特にご要望がございましたら下記にご記入ください。） |
３ お申し込み内容
| 商品名(ケース内容) | 価格 （税込） |
送料※ | 注文数 | 合計額 |
|---|---|---|---|---|
| 尚仁沢湧水の郷（20L×1個） | 1,700円 | 円 | セット | 円 |
| 尚仁沢湧水の郷（2L×6本） | 1,560円 | 円 | セット | 円 |
| 尚仁沢湧水の郷（900ml×12本） | 2,100円 | 円 | セット | 円 |
| 尚仁沢湧水の郷（500ml×24本） | 2,700円 | 円 | セット | 円 |
| ペットのお水（900ml×12本） | 2,400円 | 円 | セット | 円 |
| Mバランス（500ml×24本） | 3,840円 | 円 | セット | 円 |
※送料は全国無料、別途料金は頂きません。
※定期購入について
６ヶ月継続購入してくださる方には」尚仁沢湧水の
郷
２L×６本 を１ケースプレゼント実施中。お申し込みを頂きますと２L×６本を送付、
６か月分の
代金請求の郵便振込用紙がお届けになります。
入金を確認後定期的にご希望の商品をお届け
します。
| 定期購入を申し込みます。 | 配達期間： 年 月から 年 月まで（ か月間） |